Деятельность по защите прав, застрахованных по ОМС
Итоги деятельности за 2024 год:
ООО «Арсенал медицинское страхование»
Филиал «КСМК» ООО «Арсенал МС» (г. Симферополь, ул. Данилова, д.43, литера «Г»)
Филиал «КСМК» ООО «Арсенал МС» осуществляет свою деятельность в соответствии с требованиями Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
В 2024 году проведено медико-экономических экспертиз (далее - МЭЭ) всего 197392, в том числе по жалобам застрахованных лиц и их законных представителей — 185.
|
|
Всего | в том числе по медицинской помощи, оказанной: | |||||
| вне МО | амбулаторно | в дн. стационаре | в т.ч. ВМП | стационарно | в т.ч. ВМП | ||
| Количество проведенных медико-экономических экспертиз медицинской помощи (выявленных нарушений) | 167392 | 2733 | 157569 | 3255 | 0 | 3835 | 82 |
| в том числе жалобы от застрахованных лиц | 185 | 1 | 176 | 4 | 0 | 4 | 0 |
Количество проведенных экспертиз качества медицинской помощи в 2024 году составило 38539, что превышает количество проведенных ЭКМП в 2023 году на 21,1%. Количество проведенных ЭКМП по жалобам застрахованных лиц и их законных представителей составило 150 случаев, что также превышает данные 2023 года на 9,5%.
|
|
Всего | в том числе по медицинской помощи, оказанной: | |||||
| вне МО | амбулаторно | в дн. стационаре | в т.ч. ВМП | стационарно | в т.ч. ВМП | ||
| Количество проведенных экспертиз качества медицинской помощи (выявленных нарушений) | 38539 | 785 | 10056 | 5480 | 0 | 22218 | 571 |
| в том числе жалобы от застрахованных лиц | 150 | 20 | 76 | 3 | 0 | 51 | 1 |
Филиалом «КСМК» ООО «Арсенал МС» в 2024 г. было рассмотрено 353 обращения: 212 жалобы, 132 консультации и 9 благодарностей. Обоснованными признаны 153 жалобы, что составляет 72,2%. Число рассмотренных обоснованных жалоб в 2024 году выше, чем в 2023 году: 72,2% и 53,0% соответственно.
Количество обращений, поступивших в 2024 году, в сравнении с 2023 годом:
| Виды обращений | 2023 год | 2024 год |
| Всего (письменные и устные) | 36 041 | 25249 |
| Консультации | 35 466 | 25028 |
| Жалобы | 348 | 212 |
| Признано обоснованными | 120 | 153 |
Основные причины обращений застрахованных в системе обязательного медицинского страхования:
| Основные причины обращений | Обоснованные жалобы | |
| 2023 год | 2024 год | |
| На оказание медицинской помощи | 42 | 64 |
| Взимание денежных средств | 35 | 24 |
| Организация работы МО, лекарственное обеспечение либо отказ в оказании медицинской помощи | 4 | 3 |
Досудебная и судебная защита застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования:
| Показатели | Досудебная защита | |
| 2023 год | 2024 год | |
| Спорные случаи, по которым застрахованные обращались в страховую компанию | 63 | 153 |
| Разрешено в пользу застрахованного лица | 35 | 147 |
| Сумма возмещения ущерба, причиненного застрахованному лицу, руб. | 11 033,00 | 71163,00 |
В соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.04.2023 года № 76 «Об утверждении методики организации и проведения страховыми медицинскими организациями выборочного опроса (анкетирования) застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц для оценки удовлетворенности деятельностью медицинских организаций» в течение 2024 года сотрудниками Филиала «КСМК» ООО «Арсенал МС» было опрошено 1440 респондентов. Опросы осуществлялись по факту завершения процесса лечения при телефонном опросе в 25 медицинских организациях, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи населению Республики Крым.
По результатам анкетирования (опроса) в 2024 году 89,2% от общего числа опрошенных удовлетворены деятельностью медицинских организаций, что выше результатов опроса в 2023 году — 86,0%.
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.07.2022 № 495 «Об утверждении методики расчета дополнительного показателя «Оценка общественного мнения по удовлетворенности населения медицинской помощью, %» федерального проекта «Модернизация первичного звена здравоохранения РФ» в целях оценки общественного мнения по удовлетворенности населения качеством медицинской помощи в Республике Крым в период с января по декабрь (12 месяцев) 2024 года сотрудниками Филиала «Крымская страховая медицинская компания» ООО «Арсенал МС» опрошено 3324 респондента. Удовлетворенность медицинской помощью среди городского населения составила 77,0% от общего числа опрошенных, среди сельского населения – 74,0%. Следует отметить, что в 2023 году среди опрошенных, проживающих в сельской местности, показатель удовлетворенности составлял 90,0%, в городах региона – 81,0%.
Итоги деятельности за 2024 год:
| Виды обращений | |
| Всего (письменные и устные) | 2706 |
| Консультации | 2615 |
| Жалобы | 91 |
| Признано обоснованными | 41 |
Экспертиза медицинской помощи, проведенная специалистами страховой компании
| Количество проведенных медико-экономических экспертиз медицинской помощи (далее - МЭЭ) (выявленных нарушений) |
|
|||||
| Всего | в том числе по медицинской помощи, оказанной: | |||||
| вне МО | амбулаторно | в дн. стационаре | стационарно, в т.ч.: | ВМП | ||
| Количество страховых случаев, подвергшихся МЭЭ, всего, в том числе: | 17 769 | 898 | 11 361 | 1 401 | 4 019 | 845 |
| проведено МЭЭ по жалобам | 61 | 0 | 50 | 1 | 10 | 0 |
| Количество проведенных экспертиз качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) (выявленных нарушений) |
|
|||||
| Всего | в том числе по медицинской помощи, оказанной: | |||||
| вне МО | амбулаторно | в дн. стационаре | стационарно, в т.ч.: | ВМП | ||
| 1 | 3 | 4 | 5 | 6 | 8 | 9 |
| Количество страховых случаев, подвергшихся ЭКМП, всего, в том числе, включающие: | 7 531 | 1 276 | 2 503 | 369 | 3 383 | 240 |
| проведено ЭКМП по жалобам | 115 | 2 | 39 | 7 | 63 | 4 |