Порядок сопровождения застрахованных лиц на всей территории Российской Федерации

В соответствии со статьей 14 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон) страховые медицинские организации осуществляют сопровождение, включая информационное сопровождение (в том числе индивидуальное), застрахованных лиц (далее - сопровождение застрахованных лиц) на всей территории Российской Федерации в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования*.

Защита прав и законных интересов застрахованных лиц осуществляется страховыми медицинскими организациями и включает:

1) сопровождение застрахованных лиц, в том числе:

- информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи;

- содействие застрахованным лицам в восстановлении нарушенных прав в системе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), в том числе при возникновении у них вопросов, связанных с организацией оказания медицинской помощи, в том числе за пределами территории, в которой выдан полис ОМС, и в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС;

2) проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной в рамках базовой и территориальной программ;

3) рассмотрение обращений застрахованных лиц в порядке, установленном Федеральным законом от 2.05.2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»;

4) оказание помощи застрахованным лицам в предъявлении претензий к медицинским организациям в связи с отказом в оказании медицинской помощи или некачественным оказанием медицинской помощи, взиманием денежных средств за оказание медицинской помощи путем предоставления им консультаций;

5) проведение опросов застрахованных лиц (представителей застрахованных лиц, в том числе законных представителей) об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи в медицинских организациях;

6) другие направления деятельности, установленные законодательством Российской Федерации.

Защита прав и законных интересов застрахованных лиц, в том числе сопровождение застрахованных лиц, в страховой медицинской организации осуществляется представителями страховой медицинской организации.

Страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и представителей (в том числе законных представителей), в том числе по обращениям, о:

1) медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, режиме их работы;

2) порядке включения в единый регистр застрахованных лиц;

3) праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача;

4) порядке получения и сдачи полиса на материальном носителе;

5) порядке предоставления выписки о полисе;

6) видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ;

7) прохождении, в том числе в вечерние часы и в субботу, профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, для выявления болезней системы кровообращения и онкологических заболеваний, формирующих основные причины смерти населения, а также о возможности дистанционной записи на медицинские исследования;

8) прохождении диспансерного наблюдения застрахованными лицами, включенными в группы диспансерного наблюдения при наличии оснований согласно порядкам и срокам проведения диспансерного наблюдения, установленными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в сфере охраны здоровья, в том числе онкологическими больными;

9) сведениях об оказанной медицинской помощи, включая сведения о ее стоимости (на основании принятых от медицинских организаций счетов и реестров счетов за оказанную медицинскую помощь) по запросу застрахованного лица;

10) выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц);

11) порядке предоставления уполномоченными лицами страховой медицинской организации консультаций застрахованным лицам в предъявлении претензий к медицинским организациям в связи с отказом в оказании медицинской помощи или некачественным оказанием медицинской помощи и взиманием денежных средств за оказание медицинской помощи;

12) по другим вопросам, связанным с реализацией прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования.

При осуществлении сопровождения застрахованных лиц представители страховой медицинской организации:

1) предоставляют по обращениям застрахованных лиц информацию по вопросам обязательного медицинского страхования и организации оказания медицинской помощи;

2) оказывают помощь застрахованным лицам в предъявлении претензий к медицинским организациям в связи с отказом в оказании медицинской помощи или некачественным оказанием медицинской помощи и взиманием денежных средств за оказание медицинской помощи путем предоставления им консультаций;

3) осуществляют иные полномочия в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Информирование застрахованных лиц и их законных представителей об оказанной им медицинской помощи и ее стоимости (далее – информация) осуществляется Федеральным фондом, территориальным фондом по месту страхования застрахованного лица в электронном виде, в том числе по запросу, при условии завершения застрахованным лицом прохождения процедуры регистрации в единой системе идентификации и аутентификации, а также через официальные сайты при условии прохождения застрахованным лицом процедуры идентификации и аутентификации в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Страховая медицинская организация осуществляет сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, обеспечивает информирование застрахованных лиц и представителей (в том числе законных представителей), в том числе по обращениям, а также осуществляет защиту прав и законных интересов застрахованных лиц любыми способами связи, в том числе через официальный сайт страховой медицинской организации при условии прохождения застрахованным лицом процедуры идентификации и (или) аутентификации в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Страховая медицинская организация проводит опросы застрахованных лиц и представителей (в том числе законных представителей) о доступности и качестве медицинской помощи в медицинских организациях.

Страховые медицинские организации при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц вправе использовать любые способы связи в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Страховая медицинская организация обеспечивает контроль за соблюдением прав застрахованных лиц, в том числе с онкологическими заболеваниями, на оказание медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, в том числе своевременности проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий.

Каждое застрахованное лицо, включенное в список для прохождения профилактических мероприятий, информируется один раз, а также повторно в течение календарного года при неявке на профилактические мероприятия в течение трех месяцев со дня информирования или повторного информирования о прохождении профилактических мероприятий.

При выдаче направления на госпитализацию в плановом порядке лечащий врач медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии в законодательством об охране здоровья граждан, обязан информировать застрахованное лицо или представителя (в том числе законного представителя) о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание специализированной медицинской помощи с учетом сроков ожидания указанного вида медицинской помощи, установленных территориальной программой. На основании указанной информации застрахованное лицо или представитель (в том числе законный представитель) осуществляет выбор медицинской организации для оказания ему специализированной медицинской помощи в рамках территориальной программы с учётом утверждённой в субъекте Российской Федерации маршрутизацией.

Страховая медицинская организация осуществляет досудебную защиту прав застрахованного лица.

При обращении застрахованного лица или представителя (в том числе законного представителя) с жалобой на некачественное оказание медицинской помощи или взимание платы за медицинскую помощь, включенную в территориальную программу, страховая медицинская организация регистрирует письменное обращение, по жалобе на некачественное оказание медицинской помощи проводит медико-экономическую экспертизу и (или) экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля и в сроки, установленные Федеральным законом от 02.05.2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».

* Приказ Минздрава России от 21.08.2025 N 496н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»